Síndrome de Prader Willi

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En entradas anteriores ...

• Os hablamos acerca del Síndrome del X frágil (SXF), principal causa genética de retraso mental. 

• También, hablábamos sobre Fenilcetonuria (PKU), "la otra cara de la moneda".

Esta semana queremos mostraros una enfermedad congénita (presente desde el nacimiento) que afecta a muchas partes del cuerpo: Síndrome de Prader Willi (SPW). 

Ilustra esquemáticamente el cromosoma 15 cuya alteración 
produce SPW. (fuente)

1. Introducción:

El Síndrome de Prader Willi (SPW) es un trastorno congénito (1:10.000 nacidos) no hereditario y poco común, que no está relacionado ni con el sexo, ni con la raza ni con las condiciones de vida. 

Fue descrito por primera vez en 1956 por los doctores Prader, Labhart y Willi. El desarrollo de la genética permitió definir el mecanismo implicado en la aparición de este síndrome:


     -   En los años 80, los estudios de Ledbetter (1981), Butler y Palmer (1983) y Nicholls (1989) relacionaron su aparición con deleciones en una región concreta del brazo largo del cromosoma 15 procedente del padre.

Imagen ilustrativa del aspecto del cromosoma 15 (brazo 
largo y corto y localización de la alteración en SPW.(fuente)

    -   En los años 90, Holm (1993), tras un estudio multicéntrico, publicó los criterios vigentes para su diagnóstico. 

Algunos sinónimos son: Síndrome de Labhart Willi, Síndrome de Prader Labhart Willi Fancone o Síndrome de Distrofia Hipogenital con Tendencia a la Diabetes. 

   1.1 Origen:

El origen del SPW se debe a alteraciones genéticas en una región del cromosoma 15. 

    -   En condiciones normales, cada cromosoma está formado por dos copias de genes: una de la madre y otra del padre. Estos genes son activados o inactivados de forma diferente, según el progenitor del que procedan (padre o madre), por un proceso conocido como imprinting. 

    -   En las personas con SPW, se produce la pérdida o inactivación de los genes de la región 15q11 - q13 del brazo largo del cromosoma 15 heredado del padre, y los procedentes de la madre son inactivados por el imprinting. El resultado final es la ausencia de función de los genes de dicha región.

Imagen que ilustra de forma esquemática y real el cromosoma 15, 
indicando dónde se produce la alteración causante de SPW. (fuente)

2. Fenotipos:

En este síndrome, podemos encontrar tres tipos de casos:

    -   En el 70% de los casos, la falta de la copia paterna está causada por una deleción "de novo" (por una pérdida física de los genes de la región indicada anteriormente, 15q11-q13). Esta pérdida se produce de forma esporádica durante los fenómenos de división celular, dando lugar a un cromosoma con una sola copia de los genes para dicha región procedente de la madre, y que están anulados funcionalmente por el imprinting.

    -   En el 25%, existe un cromosoma 15 con dos copias de las regiones q11-q13, ambas procedentes de la madre. Esta situación se conoce como disomía uniparental materna y, también, es la consecuencia de una alteración en el proceso de división celular. Como resultado del imprinting, las dos copias de genes maternos están inactivadas (no se expresan).

    -   En el 3-4% (aprox.) de los pacientes con SPW, el mecanismo genético responsable son las alteraciones en el imprinting: los genes procedentes del padres son identificados como maternos siendo inactivados (no funcionan). En estos casos raros, la alteración genética es heredada, pudiendo ser portador uno de los progenitores del paciente u otros miembros de su familia e incrementándose notablemente el riesgo de recurrencia.

Tabla que muestra las causas moleculares de 
SPW. (fuente)

Además de las alteraciones genéticas, se sospecha que una disfunción del hipotálamo (parte del cerebro implicada en la regulación del apetito y la temperatura, entre otras funciones) puede ser responsable de algunas de las manifestaciones clínicas. Esto todavía no ha podido demostrarse.

3. Diagnóstico:

   3.1 Criterios diagnósticos.

Los criterios actuales para el diagnóstico de este síndrome se basan en sus características clínicas y citogenéticas. Se agrupan en "criterios principales" y "criterios secundarios", cada uno de ellos se evalúa con uno y medio punto respectivamente.

Para establecer diagnóstico de SPW:

    -   En niños menores de 3 años, se requieren 5 puntos (al menos cuatro deben ser "criterios principales").

    -   En pacientes mayores de 3 años, se necesitan 8 puntos (al menos cinco deben ser "criterios principales"). 

Además, hay que tener en cuenta otras características clínicas que, aunque no puntúan, sirven de refuerzo para la sospecha diagnóstica: alto umbral de dolor, dificultad para el vómito, temperatura inestable y sensibilidad alterada a la temperatura, escoliosis, osteoporosis, destreza en rompecabezas y normalidad de estudios neuromusculares.

   3.2 Técnicas de diagnóstico genético.

El estudio genético se realiza a partir de sangre periférica obtenida del individuo con sospecha de SPW y de sus padres.

Fundamentalmente incluye:

   1. Estudio citogenético: se observa cómo se ordenan los cromosomas (análisis cromosómico o del cariotipo) y se busca la presencia de deleción en 15q11-q13 (técnica de FISH).

   2. Análisis molecular de DNA mediante estudio de microsatélites (permite determinar la procedencia materna o paterna de los cromosomas y la existencia de deleción) y análisis de metilación (que identifica las principales alteraciones asociadas a SPW y confirma el diagnóstico cuando muestra el patrón materno, cuando sólo aparecen los fragmentos correspondientes a  la madre).

Esquema con los diferentes estudios a seguir para 
diagnosticar SPW.(fuente)

   3.3 Consejo genético y diagnóstico prenatal.

Para determinar el riesgo de recurrencia (la posibilidad de que unos padres que han tenido un hijo con SPW vuelvan a tener otro hijo afectado por el síndrome) es necesario identificar el mecanismo genético implicado.

Los padres deben ser informados sobre dicho riesgo de recurrencia en su caso en concreto y conocer también la posibilidad de diagnóstico prenatal mediante la realización de técnicas de metilación, FISH y microsatélites en muestras de líquido amniótico o biopsia corial, así como las posibles complicaciones de la obtención/extracción de dichas muestras.

    -   Cuando en la familia hay un individuo afectado con deleción o disomía uniparental materna, el riesgo de recurrencia teórico es del 1% (bajo).

    -   En caso de mutación de imprinting, el riesgo es del 50% (alto), puesto que los padres pueden ser portadores de la mutación.

    -  Cuando se ha observado translocación, el riesgo depende de la naturaleza de dicha translocación.

   3.4 Detección precoz:

Como siempre, la detección precoz de los problemas de salud asociados a SPW permitirá poner en marcha tratamientos y prevención de complicaciones que mejorarán el pronóstico y la calidad de vida de los niños.  

Esto implica una valoración temprana por parte de especialistas de todo tipo y, además, se recomienda incluir a los niños en un programa de atención temprana. Así, podrán reconocerse y compensarse de forma individualizada las alteraciones presentes y las que puedan aparecer a lo largo del desarrollo.

Imagen de un paciente. (fuente)

4.Etapas. 

Es interesante, por tanto, conocer las características de cada una de las etapas de la vida de un afectado. Podemos encontrar una sección dedicada a ello en la web de la Asociación española para el síndrome de Prader Willi. Vamos a señalar lo más importante:

  4.1 Periodo neonatal (nacimiento a un mes):

Aunque los recién nacidos pueden dar un resultado normal en el test de Apgar, hay síntomas identificativos como: llanto débil, hipotonía muscular, un estado letárgico o de somnolencia, alteraciones en las gónadas, hipotermia y poco interés por la nutrición. Esto último hace que tengan que ser alimentados por medio de sondas nasogástricas lo que, junto con la hipotonía muscular, aumenta el tiempo de hospitalización. Además la hipotonía hace que el niño tenga poca fuerza en la succión y se fatigue con rapidez, tendrá que usar tetinas especiales en los biberones.

Tetinas especiales para los biberones(fuente)

Un diagnóstico genético en este momento evitaría evaluaciones innecesarias para buscar el origen de la hipotonía en enfermedades neuromusculares.

El principal problema para los padres es que tienen que prestar una continua atención al bebé para asegurarle una buena nutrición , ya que pasa la mayor parte del tiempo dormido.

  4.2 Del mes a los dos años:

La hipotonía mejora durante el primer año de la vida, también suele producirse un aumento de peso lento, que se normaliza a partir del año. Sin embargo, siempre hay que seguir con un control de la alimentación por especialistas, y cuidar este aumento de apetito, porque será el principal problema en el futuro.

El retraso en el desarrollo psicomotor se presenta en todos los pacientes, y no se ve un avance hasta los 6 meses, cuando mejora el sistema de alerta. Los bebés aprenden a sentarse al año de vida, y a andar a los 2 años. Sin embargo, el habla sí que está más limitado.

Otros de los problemas que aparecen en esta etapa:

• La talla: si el crecimiento no es adecuado se realizan estudios sobre la hormona del crecimiento. 
• El estrabismo, presente en más de la mitad de los niños. 
• Regulación de la temperatura 
• Disminución de la sensibilidad al dolor: lo cual puede conllevar que el niño tenga una fractura grave y no lo manifieste porque no lo siente. 
• La corrección quirúrgica del criptorquidismo puede ser considerada, aunque a pesar de la intervención no se recupera la fertilidad del niño.

  4.3 De dos a seis años:

Durante los años preescolares comienza a hacerse evidente el apetito insaciable, con un aumento de peso muy rápido.  Son necesarios suplementos de vitaminas y calcio.

Los afectados mantienen una talla baja en su mayoría, presentando problemas en la hormona del crecimiento. Puede valorarse su administración para compensar su falta.

El retraso en el desarrollo continúa y los problemas de comportamiento y la labilidad emocional pueden ocasionar problemas. Suelen ser excesivamente habladores en esta etapa, y aunque la mayoría son afables, aparece claramente una terquedad sin sentido.

Continúan los problemas con la termorregulación, y aparece también la tendencia a rascarse la piel, lo cual hay que evitar manteniendo al niño con las manos ocupadas.

Tienen además una saliva espesa que produce problemas dentales.

   4.4 De los seis a los catorce años:

Aparece la necesidad de cerrar con llave la comida para controlar el apetito insaciable y la obesidad. Los niños manipulan a conocidos para conseguir comida. Se hace necesario un programa regular de actividad física. La ingesta adecuada de calcio debe asegurase para prevenir la osteoporosis, así como los suplementos vitamínicos.

Aumenta la irritabilidad de los niños.
Hay que seguir vigilando la salud dental.

La escoliosis en esta edad es más frecuente.

Se muestra una columna con y sin escoliosis (fuente)

 Fallo en el crecimiento y ausencia del brote pubertal.

SPW en la escuela:

Es imprescindible que los profesionales de los centros educativos conozcan esta enfermedad y sus principales características para poder dar una respuesta educativa adecuada en este tipo de pacientes y ayudarles a desarrollar todo su potencial.

Según la capacidad cognitiva, los niños con SPW requerirán adaptación curricular o una escuela de educación especial. Así mismo hay que tener en cuenta como hemos dicho que presentan un trastorno de conducta que interfiere en su adaptación y ritmo escolar.
Presentan dificultades para el aprendizaje. Su fuerte son la lectura, el vocabulario expresivo, la organización espacio-perceptual y el procesamiento visual, siendo relativamente peores en aritmética, abstracciones verbales, memoria reciente auditiva y motora

(fuente)

Hay una tendencia a distraerse y a la pasividad, hay que estimularles y hacerles participar activamente. Es importante trabajar la memoria a corto plazo.

El control del comportamiento en estos niños debe estar orientado hacia la prevención, evitar discusiones e intentar anticiparse, en la medida de lo posible.

Fomentar la comunicación y el reconocimiento, poner especial atención y felicitarlo cuando mantenga el control, no intentar razonar en los momentos que está fuera de control, limitar las discusiones.

Las personas con SPW tienen una fuerte necesidad de rutinas y consistencia en el ambiente educativo. Es importante proporcionarles un ambiente ordenado, con normas fijas y rutinas. Se intentará establecer tareas cortas y motivadoras, no dar mucha información de forma anticipada y poner unos límites claros.

  4.5 De los catorce a los veintiún años:
 

 El control del peso y de la dieta se dificulta, ya que el afectado pro el SPW comienza a tener más oportunidades en la vida escolar o en eventos sociales para obtener comida. 

 Debido a la edad, las limitaciones impuestas por el síndrome son muy frustrantes, y el manejo de los adolescentes se hace muy difícil: roban alimentos y dinero y aumentan los comportamientos manipulativos. Es recomendable ayuda psicológica para esta etapa.

 “ Nunca pueden ser totalmente independientes. La idea por ejemplo de manejar dinero, no es real, siempre necesitan control de la familia para no gastarlo en comida."

Es el momento de adquirir habilidades sociales y para la vida en la comunidad, además de una orientación vocacional para ayudarles a decidir sobre su trabajo, que por supuesto no puede estar relacionado con la manipulación de alimentos.

La escoliosis afecta al menos al 30%. Existe un riesgo incrementado de osteoporosis (asociado con un elevado riesgo de fracturas de huesos) pero se puede prevenir con calcio. Siguen los problemas de rascado de la piel y habrá de mantenerse el cuidado dental.

La pubertad se retrasa y es incompleta: menstruaciones irregulares y escasas en las mujeres y poca barba en los varones. Necesidad de un tratamiento hormonal, en especial con esteroides sexuales.

Problemas de hipoventilación durante el sueño son comunes, pudiendo haber apneas del sueño en los casos de obesidad extrema. La somnolencia diurna y los trastornos de la respiración se observan en más del 90% de los individuos. Además pueden presentar otros trastornos del sueño como despertares frecuentes o inicio del sueño en fase REM. Debe hacerse un estudio del sueño, idealmente una polisomnografia.

  4.6 Mayores de veintiún años:
 

 Las familias pueden tener dificultades para acceder a servicios adecuados para ellos cuando se termina la escuela.

 Los problemas físicos relacionados con la obesidad se evidencian como lo más importante, las personas afectadas por el SPW nunca van a ser capaces de controlar su propia ingesta.

La necesidad de interacciones sociales incrementa, al igual que la terquedad de los pacientes. El deseo de vivir independientemente continúa.

La salud está totalmente relacionada con el grado de obesidad, siendo la complicación más seria la presencia de diabetes mellitus tipo II y otras afectaciones relacionadas con la obesidad como el fallo cardíaco o la hipoventilación ya nombrada.

Cuando se detecta hipertensión hay que tratarla, ésto implicará una reducción de peso. La osteoporosis aparece tanto en varones como en mujeres y puede conducir a fracturas, su prevención se basa en el ejercicio y en la ingesta de calcio y Vitamina D. La cifosis (curvatura de la columna vertebral) es común.

Los problemas de irritación de la piel y úlceras son bastante comunes en los pliegues cutáneos, requieriéndose una higiene extremada para su prevención .

Se recomiendan revisiones ginecológicas de rutina, pues aunque, en su mayoría, sean infértiles, habrán de recibir información sexual y normas por si tuvieran algún tipo de relación sexual. 
En la web, proponen como”ideal” la creación de hogares para adultos con supervisión las 24 horas del día, manteniendo a la vez el contacto con su familia, favoreciendo el desarrollo de amistades y la inclusión en las actividades y los trabajos de la comunidad donde viven.

5. Normas dietéticas para el SPW:

Como ha quedado patente, lo más importante en este síndrome va a ser seguir una serie de normas a la hora de la alimentación.
El aporte calórico de la dieta de un niño con SPW siempre va a depender de la evolución del peso y la talla, por ello estos deben ser controlados periódicamente por nutricionistas.

Durante el primer año de vida es importante no eliminar ni restringir las grasas (huevo, aceites vegetales y pescado azul) para asegurar el buen desarrollo cerebral.

A partir de los dos años se debe controlar el aporte calórico de su alimentación. Debe aconsejarse una dieta equilibrada controlada en energía.

(fuente)

La hiperfagia o hambre exagerada es un rasgo característico. Hay una preocupación excesiva por la comida, se busca continuamente, se roba, se esconde, e incluso se comen sustancias no habituales como por ejemplo champú de melocotón. 

Se cree que existe una alteración a nivel hipotalámico, en el núcleo arcuato, que es el centro del hambre y la saciedad con un balance de hormonas y péptidos más hacia la producción de hambre y la ausencia de señal de saciedad.

¿Cómo tratamos de evitar el sobrepeso?

-Identificar las posibles fuentes de alimentos a las que puede acceder el paciente.

-Limitar al acceso a la comida: llevar un registro de los alimentos, cerrar con llave la despensa, no dejar dinero a su alcance..

-Controlar el acto de la comida: evitar comer caprichos en su presencia, estructurar horarios de comida, cocinar cantidades adecuadas evitando las sobras, recoger la mesa nada más acabar,  beber uno o dos vasos de agua antes de comer, acompañar todas las comidas de ensaladas, diluir los zumos en agua, utilizar platos y vasos más pequeños..

¡No dejéis de pasar por la página web de la asociación! . En el blog de la asociación encontraréis además un artículo estupendo de SPW. 

¡Gracias y hasta la próxima semana!

-Bibliografía-

• Genética: texto y atlas /Eberhard Passarge , [ilustrado] por Jürgen Wirth
• Web y blog de la asociación.